Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld en wordt alleen getoond aan de toezichthouders van de GGD en de NVWA.

Lees de volgende informatie zorgvuldig door en stel de PMU-specialist op de hoogte indien u twijfelt aan uw geschiktheid om te worden getatoeëerd.

Permanente make-up en het genezingsproces kunnen gepaard gaan met risico’s en mogelijke complicaties, zoals aan u is uitgelegd. U krijgt aanwijzingen over nazorg om u te helpen de effecten te minimaliseren.

Het is normaal dat het aanbrengen van permanente make-up gepaard gaat met pijn, roodheid en zwellingen. Als deze symptomen tijdens het genezingsproces verergeren, kan dit een teken van een infectie zijn en zou u een arts moeten raadplegen.

Sommige complicaties kunnen verband houden met uw gezondheidssituatie. Het is belangrijk voor uw veiligheid dat de PMU-specialist daarvan op de hoogte wordt gebracht. Er kunnen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig zijn.

Permanente make-up is blijvend en het is mogelijk, afhankelijk van het pigment dat is gebruikt, dat het niet goed kan worden verwijderd.
Bij twijfel behoort de behandeling te worden uitgesteld en behoort er medisch advies te worden ingewonnen.

Laat geen permanente make-up aanbrengen:
• als u zwanger bent of borstvoeding geeft;
• als u onder de invloed van alcohol of drugs bent;
• op een moedervlek of een litteken dat is overgebleven na het verwijderen van een melanoom.

De volgende omstandigheden of aandoeningen brengen mogelijk een hoger risico van complicaties met zich mee:

1. Huid:

a) huidinfectie ongeacht de locatie en de soort infectie
b) allergieën (geef aan of u een allergie hebt, bijvoorbeeld latexallergie, allergie voor metalen en conserveringsmiddelen)
c) huiddelen die beschadigd of abnormaal lijken, waaronder moedervlekkend) eventuele huidziekten die actief zijn (bijvoorbeeld eczeem, psoriasis)e) huiddelen die onderworpen zijn geweest aan plastische chirurgie of radiotherapie met inbegrip van recente littekens en keloïden (blijkens medisch advies)
f) een eerdere plek waar permanente make-up is aangebracht die nog niet volledig is genezeng) een plek waar onlangs permanente make-up is weggelaserd of met een andere methode is weggehaald indien de wond nog niet is genezen

2. Algemene aandoeningen:

a) hemofilie of een andere stollingsziekte
b) epilepsie, hart- en vaatziekten
c) bekende allergieën (bijvoorbeeld latexallergie)
d) diabetes
e) een auto-immuunziekte
f) immunosuppressie en aandoeningen met een gecompromitteerd immuunsysteem
g) sarcoïdose

Indien een van de bovenstaande omstandigheden of aandoeningen op u van toepassing is en u toch permanente make-up wenst, raadpleeg dan eerst uw arts en vraag advies.

Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze permanente make-up.
Ik ben er van op de hoogte dat het resultaat niet kan worden gegarandeerd. Ontevredenheid met het resultaat levert voor de behandelaar geen verplichtingen op om een gratis extra behandeling uit te voeren of de gemaakte kosten te vergoeden. Wel vind er een ’touch-up’ plaats, wanneer de behandelaar constateert dat het resultaat van de behandeling niet optimaal is.

Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van permanente make-up.

Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van materiaal voor PMU bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.

Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn PMU.

Ik vind mijzelf gezond genoeg om deze permanente make-up te laten zetten.

Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.

Ik weet dat het wordt afgeraden om permanente make-up te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.

Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om permanente make-up te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Ik ben er van op de hoogte dat de behandelaar niet verplicht is om kosten voortvloeiend uit complicaties te vergoeden.

Ik weet dat het wordt aangeraden om PMU ter camouflage eerst met mijn behandelend arts te bespreken. (Indien van toepassing)

Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze permanente make-up geen kwaad kan op mijn huid. (Indien van toepassing)

Ik lijd niet aan enige vorm van: hemofilie; chronische huidziekte; contactallergie; diabetes; immuunstoornis; hart-en vaatafwijkingen.